Melanoom

Een melanoom is een agressief groeiende, kwaadaardige tumor. De kans dat de afwijkende cellen zich door het lichaam verspreiden, is redelijk groot en daardoor is melanoom een levensbedreigende aandoening. Vroege herkenning en behandeling zijn zeer belangrijk. Wanneer een melanoom in een vroeg stadium wordt ontdekt, is de kans op een succesvolle behandeling groot. De behandeling bestaat dan uit een operatieve verwijdering van het melanoom, waarbij de kans op genezing groter is dan 95%.

Betrokken huidcellen
Een melanoom ontstaat in de pigmentcellen van de huid. Deze pigmentcellen heten ook wel melanocyten en ze bevinden zich in de opperhuid. Afhankelijk van het type, groeit een melanoom in de breedte en/of de diepte.

Waar komt het voor
Melanomen kunnen overal zitten, maar hebben wel voorkeurslocalisaties. Bij vrouwen komen melanomen vooral voor op de benen en bij mannen vooral op de rug. Maar melanomen kunnen ook voorkomen op armen, in het hoofd-hals gebied en op delen die nooit in de zon komen zoals voetzolen, handpalmen en slijmvliezen.

Bij wie komt het voor
In tegenstelling tot andere vormen van huidkanker, komen melanomen relatief vaak voor bij mensen vanaf een jaar of 40. Bij vrouwen wat vaker dan bij mannen. Het is erg zeldzaam dat een kind een melanoom krijgt. Soms komen melanomen ‘in de familie voor’; mochten meerdere familieleden een melanoom hebben gehad, neem dan contact op met uw arts.

Hoe vaak komt het voor
Elk jaar wordt bij ongeveer 2850 mensen in Nederland vastgesteld dat zij een melanoom hebben. Omgerekend naar het aantal inwoners van Nederland en de leeftijd die wij allemaal bereiken, komt dit erop neer dat van elke 75 inwoners 1 persoon een melanoom krijgt. Jaarlijks sterven ongeveer 400 mensen aan de gevolgen van een melanoom. Van alle nieuwe gevallen van huidkanker die jaarlijks ontstaan, is momenteel zo´n 4% een melanoom.

Hoe ontstaat het
Vrijwel elke levende cel deelt zich. Dan ontstaan twee nieuwe cellen. ‘Kanker’ staat voor processen waarbij de betrokken cellen zich ongecontroleerd blijven delen, waardoor er een ophoping van cellen ontstaat (het gezwel of de tumor), die blijft groeien. De zich delende cellen kunnen bovendien gaan woekeren en zich uitbreiden in omringend weefsel, waarbij ze dat weefsel beschadigen. Via het bloed, het lymfestelsel en lichaamsholten kunnen woekerende cellen zich ook nog door het lichaam verplaatsen en in andere organen nieuwe tumoren veroorzaken (uitzaaiing).
Bij melanomen is het DNA van de betrokken melanocyt zo beschadigd geraakt, dat er een genmutatie heeft plaatsgevonden. Dit kan er, soms tientallen jaren later, toe leiden dat de controle over het delen van de cel wegvalt. De cel deelt zich, de daaruit ontstane cellen delen zich ook meteen en zo gaat dat door.

Soorten
Er zijn verschillende soorten melanoom. Ze verschillen voor wat betreft hun locatie (bijvoorbeeld oogmelanoom, slijmvliesmelanoom), de manier waarop de tumor groeit (bijvoorbeeld een zich oppervlakkig spreidend melanoom of het knobbelvormige nodulair melanoom) en de pigmentatie (er is ook een ongepigmenteerd melanoom, het amelanotisch melanoom). Hieronder een overzicht van de verschillende soorten melanoom:

Oppervlakkig spreidend melanoom
De meeste mensen krijgen een oppervlakkig spreidend melanoom, dat ook wel superficieel spreidend melanoom wordt genoemd (70%). Deze vorm groeit langzaam; het duurt meestal wel twee tot drie jaar voor het een melanoom wordt waar ernstige risico’s aan vastzitten. Dit betekent dat, als men zich bewust is van de risico’s van veranderende moedervlekken (een moedervlek(je) vertoont verandering, raakt ontstoken of gaat jeuken) en hier alert mee omgaat, er meestal voldoende tijd is om vroeg genoeg naar de dokter te gaan. Het oppervlakkig spreidend melanoom komt met name voor op de leeftijd tussen 40 en 60 jaar.

Deze vorm van melanoom ontwikkelt zich dus langzaam met kleine veranderingen. Het groeit een beetje, is vaak asymetrisch en heeft vaak kleurverschillen.

Nodulair melanoom
Het nodulair melanoom is de meest agressieve vorm van melanoom. Meestal ontstaat een nodulair melanoom op iets latere leeftijd, zo tussen de 50 en 60 jaar. Er is geen voorkeurslocatie. Het gemene aan deze soort is dat een nodulair melanoom erg snel groeit. Er is daarom veel minder tijd om de beslissing te nemen naar de dokter te gaan en de dokter heeft ook veel minder tijd om het te herkennen. Het is niet zozeer dat deze vorm van melanoom slechter te behandelen is, maar dat hij sneller groeit en derhalve later wordt ontdekt.

Lentigo maligna melanoom
Een lentigo maligna melanoom is juist een minder agressieve soort melanoom. Het is een vorm die voorkomt boven de 65 tot 70 jaar en die zo langzaam groeit dat er bijna nooit sprake is van uitzaaiing.

Nadeel van deze vorm van melanoom is wel dat het vaak om een groter huidoppervlak gaat en er daarom een flinke ingreep plaats moet vinden waarbij een implantaat moet worden aangebracht. De groei is echter zo langzaam dat men er eigenlijk altijd op tijd mee naar de dokter gaat.

Acrolentigineus melanoom
Een heel zeldzame vorm van melanoom is het acrolentigineus melanoom, die aanwezig kan zijn aan de tenen en de nagels. Deze vorm is voor dokters en patiënten heel moeilijk te herkennen, omdat er een zeer grote variatie is in de verschijning van deze soort. Ook deze vorm gaat heel langzaam en loopt vaak goed af.

Amelanotisch melanoom
Hierbij gaat het om een ongepigmenteerde vorm van melanoom. Door de afwezigheid van pigment is het moeilijker dit melanoom als zodanig te herkennen.

Hoe te herkennen
Melanocyten (pigmentcellen) bevinden zich over het gehele lichaam voornamelijk in de opperhuid. Op zich zou elke melanocyt kunnen veranderen in een cel die zich ongeremd blijft delen (een kankercel). Dat lijkt dan eerst op een gewone moedervlek, maar door de blijvende celdeling verandert de vlek geregeld van uiterlijk; hij is ‘onrustig’. In moedervlekken liggen groepjes melanocyten bij elkaar. Meestal ontstaat een melanoom vanuit een moedervlek. Wanneer een moedervlek ‘onrustig’ wordt (verdikt, donkerder of juist lichter of meer gevlekt wordt, een grillige grens krijgt, gaat bloeden, jeukt of pijn doet) is het belangrijk dat u naar uw huisarts gaat.

De volgende ABCD-methode wordt vaak gebruikt om een melanoom te herkennen:

Asymmetrie: de vlek heeft niet aan beide kanten dezelfde vorm.
Borders: de vlek heeft een vage, soms aflopende rand. 
Color: de vlek bestaat uit verschillende kleuren (bruin, zwart, rood en wit). 
Diameter: de plek is een stuk groter dan een normale moedervlek (de regel is een diameter van meer dan 6 millimeter).

Risicofactoren
De volgende factoren verhogen het risico op een melanoom:

Genetische aanleg. In bepaalde families komen melanomen of onrustige moedervlekken (dysplastische nevi) veel voor.
Zonverbranding, en dan vooral op kinderleeftijd. De schade die de huid oploopt bij een zonnebrand kan nog tot tientallen jaren bijdragen aan het ontstaan van melanoom.
Een lichte huid, licht of rossig haar en lichte ogen, vooral in combinatie met sproeten. Deze kenmerken vormen een risicofactor vanwege de geringe natuurlijke bescherming tegen zonlicht.
Moedervlekken (zie hierna).

Moedervlekken
De kans dat een moedervlek zich ontwikkelt tot een melanoom is zeer klein. Wel is gebleken dat mensen met meer dan vijftig moedervlekken op hun lichaam een grotere kans hebben op een melanoom. Bovendien veranderen sommige moedervlekken vaker in een melanoom dan andere:

Kleine moedervlekken die ‘op’ de huid liggen en een egaal bruine kleur hebben worden het minst vaak een melanoom. Deze moedervlekken komen veel voor.
Soms wordt een kind met een relatief grote moedervlek geboren, al dan niet voorzien van donkere haren. Wanneer deze moedervlek(ken) niet groter is dan 4 centimeter, is de kans nog steeds klein dat deze een melanoom wordt.
De kans dat vlakke moedervlekken, die op latere leeftijd in de huid zijn ontstaan, een melanoom worden, is iets groter (maar toch nog klein!).
Wanneer deze moedervlekken niet egaal maar juist wisselend gekleurd zijn, is de kans weer ietsje groter. Hoewel de kans dat een van bovenstaande moedervlekken ontaardt in een melanoom dus steeds iets groter is, blijft het een zeer kleine kans.
Maar bij mensen die een aangeboren moedervlek hebben van meer dan zo’n 8 centimeter, is de kans groot. En: hoe groter de moedervlek, hoe groter de kans dat daarin een melanoom ontstaat.

Vooruitzichten
Het melanoom is de meest levensbedreigende vorm van huidkanker. Voorspellingen hierover zijn moeilijk te doen omdat geen twee melanomen aan elkaar gelijk zijn. Er zijn verschillende factoren die de kans op overleving beïnvloeden:

Moment van diagnose
De eerste factor die de overlevingskans beïnvloedt is de snelheid van het ontdekken van het melanoom. Wanneer een melanocyt zich nog maar net is gaan ontwikkelen tot een melanoom, is de kans op uitzaaiingen klein en dus de overlevingskans veel groter. De laatste 30 jaar is niet de behandeling heel erg sterk verbeterd, maar gaan de mensen veel eerder naar de dokter, waardoor het overlevingspercentage nu veel hoger is. Als je alle melanoompatiënten bij elkaar zou optellen, overleeft tegenwoordig zo’n 80% van de mensen een melanoom, terwijl dat 30 jaar geleden nog onder de 50% was.

Breslow-dikte
Een tweede factor die de overlevingskans beïnvloedt is de dikte van de tumor bij ontdekking. Uit onderzoeken is gebleken dat de kans op uitzaaiingen toeneemt wanneer het melanoom dikker is. Bij 90 tot 95% van de patiënten bij wie het melanoom niet meer dan 1 millimeter in de huid is gegroeid, komt de aandoening na verwijdering niet meer terug. Deze dikte hangt overigens weer samen met de vorige factor: het moment van diagnose.

Uitzaaiing
Een derde factor die van invloed is, is of er lymfklieruitzaaiingen aanwezig zijn. Dat geeft het tweede stadium van het melanoom weer en dan worden de kansen aanmerkelijk minder. Het stadium drie, inwendige uitzaaiingen, is een ontwikkeling waar mensen uiteindelijk aan dood kunnen gaan. Hierbij gaat het tumorweefsel het goede weefsel van bijvoorbeeld een lever verdringen, waardoor de leverfunctie het uiteindelijk moet opgeven; hetgeen ook bijvoorbeeld met de longen het geval kan zijn.

Behandeling
Indien de patiënt niet gerust is op moedervlekken is het raadzaam om naar de arts te gaan. De huisarts maakt in eerste instantie een inschatting van het risico dat de huidverandering een melanoom kan zijn. Indien de huisarts een moedervlek niet vertrouwt vindt doorverwijzing naar de dermatoloog plaats. Deze verwijdert de vlek krap met een klein randje en stuurt het weefsel op voor diagnose.

Als daarvan de uitslag binnen is bespreekt de dermatoloog de uitslag en de verdere behandeling met de patiënt. Bij voorkeur in aanwezigheid van een familielid, omdat de patiënt zelf vaak niet alles in zich kan opnemen. De verdere behandeling is afhankelijk van het stadium van de ziekte en de wensen van de patiënt en zijn omgeving. Indien is gebleken dat het om een melanoom gaat, zal de chirurg of de dermatoloog vervolgens een ruimer randje weghalen.

Uitleg van de stadia van het primaire melanoom:

Stadium I: het primaire melanoom, waar het zich ook manifesteert, op de rug, het been of arm, moet chirurgisch verwijderd met de vereiste marge. Tegenwoordig is die behandeling minder rigoureus dan vroeger. Nu wordt volstaan met een betrekkelijk nauwe marge om de tumor heen. Die marge is afhankelijk van de dikte van de tumor. Naarmate de dikte van de tumor groter is, wordt de marge groter. Daarom is de vroege opsporing van het melanoom van belang. Mensen moeten gewezen worden op verdachte afwijkingen in de huid en op veranderende moedervlekken. Men moet hier niet mee door blijven lopen, maar er door een deskundige naar laten kijken.

Stadium II: in dit stadium is er tumorgroei rondom de primaire tumor. Er kunnen hele kleine uitlopertjes, kleine satellietjes, in de buurt van de tumor opduiken. Dit stadium vraagt een aparte behandeling en heeft een iets andere prognose (vooruitzicht) dan het primaire melanoom in stadium I.

Stadium III: dit stadium wordt verdeeld in III-A en III-B.
Stadium III-A is typisch voor het melanoom. Stel je hebt een primaire tumor op de onderarm. In dit stadium heb je dan kleine uitlopertjes of uitzaaiingen die in de richting van het regionale lymfestation lopen. Bij de arm zit dat station in de oksel en bij het been in de lies. Deze uitzaaiingen noemt men we intransitmetastasen.
In stadium III-B zijn er uitzaaiingen in die regionale lymfeklieren. Deze klieren (lymfestations) zijn als het ware de stofzuigers die het regionale gebied verzorgen.

Stadium IV: in dit stadium zijn er uitzaaiingen op afstand. Dit is het moment dat de internist bij de behandeling betrokken wordt. In dit stadium is de behandeling een stuk lastiger. Op dat moment wordt ook de wens van de patiënt belangrijk. In overleg met de arts kunt je laten behandelen of je kunt van die behandeling afzien.

Mogelijke aanvullende behandelingen:

Schildwachtklier biopsie
Momenteel wordt vaak een schildwachtklierbiopsie gedaan. Dit is een techniek om na te gaan of een melanoom is uitgezaaid naar de lymfeklieren. Hiervoor wordt op de plaats van de tumor een gekleurde vloeistof ingebracht om de lymfeklier(en) die het dichtst bij de tumor liggen (de schildwachtklier) te lokaliseren. Deze klier(en) worden verwijderd en onderzocht op de aanwezigheid van kankercellen. Als deze vrij zijn van kankercellen kan men ervan uitgaan dat er geen uitzaaiingen zijn. Een operatieve ingreep kan dan beperkt blijven tot het verwijderen van de tumor. De lymfeklieren hoeven dan niet verwijderd te worden. Als de schildwachtklier(en) wel tumorweefsel bevatten, is een grotere operatie nodig, omdat dan alle lymfeklieren uit de omgeving van de tumor moeten worden verwijderd.

Er is ook onderzoek gedaan naar het op voorhand weghalen van de regionale lymfeklieren (profylactische lymfeklierdissectie). In z'n algemeenheid is gebleken dat het niet zoveel zin heeft die klieren uit voorzorg weg te halen. Het is van te voren niet bekend óf een lymfeklierstation is aangetast en de patiënt heeft er wel last van als hij deze klieren kwijt is; bovendien kan het zijn dat het arm of been dikker wordt vanwege lymfoedeem. Dit gebeurt bij de een wel en bij de ander niet en is mede afhankelijk van de grootte van de ingreep.

Perfusie
Bij mensen die een primair melanoom op hun arm of been hebben kan lokale perfusie worden toegepast. Perfusie houdt in dat je het been of de arm tijdelijk afsluit van de rest van het lichaam. Dit gebeurt tijdens een operatie onder narcose. Door het afgesloten lichaamsdeel worden één of meer celdodende middelen in een heel hoge concentratie rondgepompt. De tumorcellen kunnen dan gedood en opgeruimd worden. Naar de resultaten van perfusie is veel studie gedaan. Er is een heel groot onderzoek gedaan, waaraan centra in Europa en Amerika hebben meegewerkt. Daaruit blijkt dat in het algemeen gesproken perfusie bij het stadium I melanoom niet zoveel zin heeft. Wel bij stadium II en III. Dit onderzoek is nog steeds niet afgerond en het is denkbaar dat in de loop van de jaren blijkt bij welke soorten tumoren deze behandeling wel of niet zin heeft, maar dat is tot nu toe nog niet gebleken.

Radiotherapie
Dit is een waardevolle behandeling voor plaatselijke uitzaaiingen. De effecten worden nog beter als deze behandeling gecombineerd wordt met hyperthermie. De tumor wordt dan verhit en daar kunnen tumorcellen slecht tegen. Hiervoor moet een temperatuur tot dicht bij de 43 graden Celcius gebruikt worden. Dat verdraagt het lichaam niet, maar heel plaatselijk en goed gecontroleerd kan het wel toegepast worden. Vaak gaan de behandelde tumoren weg en blijven ze weg, maar deze gecombineerde behandeling is plaatselijk waardoor niet het hele lichaam behandeld kan worden.

Trials
Daarnaast zijn er ook trials waarin nieuwe behandelingen worden uitgeprobeerd, bijvoorbeeld op het gebied van immuuntherapie.

Follow-up
Patiënten waarbij een melanoom met een Beslow-dikte van meer dan 0,8 mm is verwijderd, worden nog een aantal jaren gecontroleerd. Voor deze nacontroles wordt het volgende schema gebruikt:

1e jaar: 1 x per 3 maanden.
2e jaar: 1 x per 4 maanden.
3e tot 5e jaar: 1 x per 6 maanden.
6e tot 10e jaar: 1 x per jaar.

Afhankelijk van de dikte van het melanoom valt dit schema aan te passen.

Patiënten met een dunner melanoom hoeven niet gecontroleerd te worden. Zij worden wel geïnstrueerd om zelf regelmatig hun huid en lymfeklieren te controleren en kunnen altijd op snelle termijn terugkomen bij een specialist wanneer zij een verdachte plek ontdekken.

Richtlijn
In Nederland bestaat er consensus over de behandeling en follow-up van het melanoom en het is de bedoeling dat ieder zich aan de daarin opgestelde richtlijnen houdt.

Tekst: deze tekst is overgenomen uit het artikel “Wat u moet weten over huidkanker” (auteur: Gabriëlle Kuijer) in magazine HUID van het Huidfonds. Dit artikel is tot stand gekomen met medewerking van Dr. Gertruud Krekels, dermatoloog in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en oud lid van de Raad van Advies van de Stichting Melanoom. De tekst uit het artikel is aangevuld met informatie die eerder is gepubliceerd in Melanoom Nieuws, het nieuwsblad van de Stichting Melanoom.